Wiederrufsformular

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_________________________  KOPIEREN  ___________________________

An:

SilviasBeetles – Silvia Jakusch

Brüggener Straße 28

D-41372 Niederkrüchten

E-Mail: silvia@jakusch.net

 

Hiermit widerrufe(n) ich/wir () den von mir/uns () abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren () / die Erbringung der folgenden Dienstleistung ():


Bestellnummer:  __________________________________________

Bestellt am: _______________________________________________

erhalten am: ______________________________________________


Name des/der Verbraucher(s):

______________________________________________________________________________


Anschrift des/der Verbraucher(s):

Straße, Hausnummer: _______________________________________________________

PLZ:   ___________________________________________

Stadt: ___________________________________________

 

Unterschrift (nur bei Mitteilung auf Papier):

_______________________________________________________

 

Datum:

_______________________________________________________

Vertrag widerrufen

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